在今年收治的患者中，讓孫波主任印象最深的是一位53歲的女性患者，這位患者被機(jī)動(dòng)車撞傷，經(jīng)急診拍片示：左鎖骨遠(yuǎn)端骨折（見(jiàn)圖1）。患者收入院后，孫波主任查體時(shí)發(fā)現(xiàn)：患者左側(cè)鎖骨近端，近胸鎖關(guān)節(jié)處異常“隆起”，并且有壓痛及叩擊痛，孫波主任又仔細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合閱片及相關(guān)輔助檢查資料，初步診斷為左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折同時(shí)合并同側(cè)鎖骨近端骨折，后經(jīng)三維CT重建確診。孫波主任帶領(lǐng)全科醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)回憶起自己近三十年的從醫(yī)生涯，對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并近端骨折的鎖骨節(jié)段性骨折，臨床上實(shí)屬少見(jiàn)。
鎖骨近端骨折是指鎖骨近端內(nèi)1/3側(cè)骨骼發(fā)生的骨折，伴或不伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位，由于發(fā)生率較低，僅約占鎖骨骨折的2.8%，常與高能量損傷有關(guān)，和并傷傷情嚴(yán)重，鎖骨近端骨折的治療易被忽視，由于受周圍肋骨、肺尖等結(jié)構(gòu)重疊影響，胸部X線片并不能很好地顯示鎖骨近端的全貌，在診斷鎖骨近端骨折時(shí)有22%左右的漏診率，所以臨床上對(duì)于疑似鎖骨近端骨折的患者都應(yīng)行三維CT檢查，以免漏診。
目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于此類骨折尚無(wú)統(tǒng)一治療意見(jiàn)，尤其是合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折的鎖骨節(jié)段性骨折發(fā)生率更低。鎖骨節(jié)段性骨折是指鎖骨骨折同時(shí)發(fā)生累及2處不同部位骨折。鎖骨節(jié)段性骨折臨床較為少見(jiàn)，對(duì)于可靠的治療方式國(guó)內(nèi)外也鮮有報(bào)道。加上患者本身對(duì)骨折后的功能恢復(fù)及體表外觀期望值較高，以上因素?zé)o形中為本例患者在治療上增加了不小難度。
為了成功治療此例罕見(jiàn)病例，孫波主任查閱了大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并組織全科進(jìn)行了周密的術(shù)前討論，為患者制定出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶僦委煼桨浮O波主任分析鎖骨節(jié)段性骨折與以往文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)將肩鎖關(guān)節(jié)后脫位和并同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位的鎖骨稱為“浮動(dòng)鎖骨”比較類似。發(fā)生鎖骨節(jié)段性骨折后，損傷的鎖骨將處于一種“漂浮”狀態(tài)，失去其原有對(duì)肩胛帶的懸吊和支撐的功能作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張即便是移位的不穩(wěn)定性骨折也較少需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。但近年來(lái)的最新研究顯示，鎖骨骨折采用手術(shù)治療后的不愈合率和發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的比例顯著低于以懸吊制動(dòng)等對(duì)癥處理為主保守治療。其主要原因是保守治療無(wú)法使鎖骨得到牢固有效固定，且固定時(shí)間較長(zhǎng)，骨折畸形愈合、不愈合率較高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較差，鎖骨近端近胸鎖關(guān)節(jié)處遺留疼痛以及手術(shù)治療方式的完善和內(nèi)固定材料的改進(jìn)。
針對(duì)此類骨折目前可行辦法就是行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)之間的解剖結(jié)構(gòu)，重建上肩胛懸吊帶復(fù)合體的穩(wěn)定性。由于患者鎖骨近端骨折，近端骨折塊太小約2cm左右，常規(guī)普通重建鋼板無(wú)法牢固固定，孫波主任借鑒鎖定鋼板在治療關(guān)節(jié)周圍干骺端骨折成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選擇T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定板，固定鎖骨近端骨折處（見(jiàn)圖2）。手術(shù)操作中注意保護(hù)鎖骨及胸骨后方的神經(jīng)血管、胸膜等重要組織，內(nèi)固定的原則至少在骨折近、遠(yuǎn)端用3枚螺釘雙層皮質(zhì)固定。但因胸骨柄后有心臟和大血管存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，于胸骨柄處鉆孔時(shí)務(wù)必小心。成年國(guó)人胸骨柄厚度為（12.4±1.46）mm，術(shù)中測(cè)量胸骨柄厚度，采取打透胸骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)的方法來(lái)防止胸骨端螺釘拔出、退釘。
經(jīng)過(guò)2個(gè)小時(shí)緊張而有序的手術(shù)，成功為患者實(shí)施了左鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位鉤形鋼板內(nèi)固定術(shù)，左鎖骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位T型橈骨遠(yuǎn)端鎖定板，過(guò)程順利（見(jiàn)圖3）。患者現(xiàn)已康復(fù)出院，術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，達(dá)到了預(yù)期的效果。
骨三科宮宇
