——普通外科微創手術發展紀實

腹腔鏡手術是普通外科領域的一項外科治療新技術，憑借著其確切的微創優勢，在國內外迅速獲得了重視和發展，尤其是近十年來腹腔鏡手術方興未艾。我院普通外科不甘人后，在遼北名醫張宏主任帶領下克服困難、銳意進取，在腹腔鏡“武裝”下不斷前行。

上世紀九十年代，張宏主任被委派進京學習并掌握了腹腔鏡操作技術。2003年我院引進了第一臺腹腔鏡，隨即張宏主任獨立完成了遼北首例腹腔鏡下膽囊切除術（LC），開展了腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術，在傳統手術的基礎上，開展腹腔鏡微創手術治療，拉開了我院普通外科腹腔鏡手術治療的序幕，張宏主任成為了令人敬佩的、敢于吃螃蟹的第一人。在張宏主任帶領下，普通外科不斷拓展腹腔鏡手術的治療范圍，注重科室梯隊建設，采取“走出去，請進來”的政策，派科室人員到國內開展腹腔鏡手術優秀的醫院學習，同時請腹腔鏡技術純熟的優秀專家來我院進行手術演示，使年輕醫生不斷地學習、進步，一批腹腔鏡微創技術嫻熟的青年專家脫穎而出。

首先，科室開展了腹腔鏡下闌尾切除術（LA），該術式由德國的Semm教授于1983年首先報道，由于傳統的闌尾切除術有著百余年的歷史，切口小、損傷輕是成熟而經典的術式，似乎沒有采用腹腔鏡技術的必要，但隨著我科腹腔鏡闌尾切除術的廣泛開展，我們逐漸認識到LA安全、損傷輕，術中還可依據腹腔感染情況進行徹底的沖洗。隨著LA例數的增多，腹腔鏡手術操作愈發成熟，由原來的腹腔下結扎闌尾系膜、荷包包埋殘端，改為超聲刀直接斷闌尾系膜，Hem-o-lock夾閉闌尾系膜殘端，極大的縮短手術時間；且在腹壁Trocar位置的選擇上增加隨意性，郝文偉副主任采用臍部切口進腔鏡，在陰阜上方進另二枚Trocar。臍部切口不可見、術后因陰毛遮擋另二切口更加隱匿，術后腹壁光滑無切口瘢痕。該術式深受女性闌尾炎患者的歡迎。

針對女性患者美容要求，郝文偉副主任開展了單孔腹腔鏡膽囊切除術。該術式僅在臍部取2cm切口，1cm切口隱藏于臍部，術、后腹壁僅見1cm的小瘢痕，相對于傳統的LC的三孔法、四孔法美容效果更勝一籌，且手術安全可靠，術后無任何的并發癥，均在術后次日進食、術后三天出院。在此基礎上，郝文偉副主任又開展了腹腔鏡下甲狀腺部分切除術、甲狀腺大部分切除術。傳統的甲狀腺手術后均在頸部留有大小不一的瘢痕，而采用全乳暈入路法腹腔鏡下甲狀腺部分切除（或大部分切除）術，三枚Trocar切口均在乳暈處，游離前胸壁及頸部皮瓣，分離頸前肌，超聲刀行甲狀腺部分切除術，術后胸壁及頸部皮下無瘀斑、乳暈部切口小，術后瘢痕極具隱蔽性，頸部無任何瘢痕。目前完成的所有腹腔鏡甲狀腺下部分切除術術后患者無任何并發癥，受到患者廣泛好評。

不僅女性愛美，許多男性患者愿意接受腹腔鏡手術。郝文偉副主任率先開展了完全腹膜外腹股溝疝補片修補術（TEP），該術式將補片置于上至腹內斜肌和腹橫肌、下至恥骨梳韌帶、內至腹直肌，外至髂腰肌，完整覆蓋恥骨肌孔，疝囊游離充分，補片直接位于腹橫筋膜，術后復發幾率明顯減少，且腹壁切口小，術后恢復快，而且避免了傳統術式的術后切口疼痛、陰囊血腫、腹股溝區疼痛等并發癥。

我院普通外科不僅將腹腔鏡技術應用于手術治療、兼用其診斷價值，郝文偉副主任完成的100余例腹腔鏡闌尾切除術中，發現盲腸壁包塊一例，及時中轉開腹，術中確診為盲腸炎性穿孔，予以修補后恢復佳，患者痊愈出院。另一例為盲腸癌，及時中轉開腹行根治性右半結腸切除術，避免了延誤診治，避免了患者再次手術治療的痛苦。某縣醫院轉入我院一急腹癥患者，我院CT檢查發現患者胃壁金屬異物。追問患者無吞食異物病史。郝文偉副主任當即決定行腹腔鏡探查，術中發現患者胃竇前方約10cm長鋼絲穿透，順利通過腔鏡器械取出鋼絲，術后患者恢復佳，再次追問患者病史，患者因牙齒大部脫落，咀嚼功能不全，鋼絲系誤服。腹腔鏡的診斷作用在腸梗阻手術中應用更具價值，傳統的腸梗阻多采用右側經腹直肌切口，常常因為左半結腸或直腸病變而延長手術切口，甚至另作切口。有了腹腔鏡探查功能后，即可采用最適宜的切口。我科目前在腹部外傷、胃穿孔中多采用腹腔鏡探查，不僅實現了微創治療，而且在極大程度上避免了漏診。

去年，李盛濤副主任援疆回科后，先后獨立完成了腹腔鏡下直腸癌根治術、胃大部切除術、全胃切除術、胃造瘺術。五孔法建立氣腹，游離乙狀結腸系膜，保護輸尿管、神經前筋膜上方，根部切斷腸系膜下血管，完整游離直腸系膜，腫物下方3cm切斷直腸，左下腹另做5cm切口，距腫物上方10cm切斷直腸，完整切除標本。吻合腸管。檢查標本根治徹底，術后患者痊愈出院。隨著我院第一例腹腔鏡直腸癌手術的成功，極大地鼓舞了普通外科微創手術氣勢。隨即張宏主任，郝文偉、楊忠武副主任也獨立完成腹腔鏡直腸癌手術。在幾個月時間內我科完成腹腔鏡直腸癌手術20余例，無一例中轉開腹。目前我科微創直腸癌手術率已超過50%。腹腔鏡胃切除術創傷小、出血少；術后拔胃管及進食時間早；切口及肺部并發癥少。尤其適合于胃良性腫瘤患者。在胃部分切除、胃大部切除成功完成基礎上，全胃切除手術的完成譜寫了普通外科胃微創手術的新篇章。

腹腔鏡手術逐步廣泛的開展，我們積累了寶貴的經驗，近年來腹腔鏡下結腸癌手術發展較快，張宏主任不急于求成，而是踏實前行，率先開展并成功完成了腹腔鏡手輔助下右半結腸癌根治術。在此基礎上郝文偉副主任再進一步，完成腹腔鏡右半結腸癌根治術。手術耗時2.5小時。術后患者疼痛輕微，痊愈出院。與傳統的開腹手術相比，不僅切口小，而且由于腹腔鏡的放大作用，使手術根治范圍得到保證，術后恢復快。

近期，我科收治一直腸癌男患 ，腫物約3cm大小，距離肛緣約4cm，入院時患者本人及家屬明確表示，如不能保留肛門，即放棄治療。傳統開腹手術只能進行Miles，必須經左下腹久造瘺，無法保留肛門。郝文偉副主任通過腸鏡及影像學檢查明確診斷，無遠處轉移和腹腔內種植播散的證據，提出了只有經肛門的TME（Total Mesor-ectal Exeision，TME）術式才能保肛。應用腹腔鏡完成該術式稱為TaTME，該術式由中國的張皓教授首先完成全世界第一例，在國內屬領先水平，經過充分準備，由郝文偉副主任主刀，采用頭低右高半截石位，傳統五孔法建立氣腹，游離乙狀結腸系膜，保護輸尿管、神經前筋膜上方，根部切斷腸系膜下血管，完整游離直腸系膜至肛提肌水平，會陰部距離齒狀線1cm切斷直腸，游離直腸至肛提肌后切斷肛提肌，肛門處移出已游離的直腸，距腫物上方10cm切斷直腸，完整切除標本。吻合腸管。手術完成后腹部無任何切口，僅留有Trocar瘢痕（見圖），術后患者排便功能良好，無任何手術并發癥，痊愈出院。完全腹腔鏡下TaTME目前全世界僅完成200余例，受到TME創始人Heald教授的肯定，中國目前完成僅20例，我科結合實際水平，在腹部應用腔鏡，會陰部采取傳統切除方法，效果與完全腹腔鏡下操作等同。

“能用眾力，則無敵于天下矣；能用眾智，則無畏于圣人矣”。隨著我院普通外科微創團隊的不斷進步與發展，微創技術的日臻成熟，腹腔鏡手術會使更多的患者受益，進而受到青睞，得以廣泛的應用與開展，短期內我們的微創手術率已經達到30%，遠期目標達到50%。新的一年里我們將腳踏實地，在微創領域奮勇前行，共同譜寫出普通外科更加輝煌的明天！

普通外科 金洪飛