兒童前臂骨折是臨床多發(fā)病，約占兒童骨折的10% 。兒童前臂骨折以非手術(shù)治療為主，手法復(fù)位不滿意或者不穩(wěn)定的骨折易出現(xiàn)再移位，不穩(wěn)定骨折的保守治療常有不同程度的后遺癥，需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療以切開鋼針內(nèi)固定或復(fù)位鋼板固定。鋼針固定存在損傷大、固定穩(wěn)定性差、骨折再移位等并發(fā)癥。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療成人前臂骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但損傷較大，且內(nèi)固定取出時(shí)可能導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷及再骨折，因此不適用于兒童。彈性髓內(nèi)針治療前臂骨折是一種操作簡(jiǎn)單且微創(chuàng)的方法，因此可作為兒童前臂骨折的首選方法。
我院骨二科獨(dú)立采用微創(chuàng)彈性髓內(nèi)針技術(shù)治療兒童前臂骨折。典型病例介紹如下：
6歲女童，外傷導(dǎo)致左側(cè)前臂尺橈骨骨折（見圖一），手術(shù)術(shù)前正位片，見骨折移位明顯（見圖二）傷后就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒骨科，建議患者行手術(shù)治療，患者家屬為求方便診治前來我院，收入我院骨科行手術(shù)治療。給予患者完善手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全身麻醉，常規(guī)手術(shù)術(shù)區(qū)消毒，患兒取仰臥位，在C臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，橈骨骨折行遠(yuǎn)端逆行穿針，穿針部位定在離干骺端0.5-1cm處，以外側(cè)入路，切口約為1.5cm（見圖三），避開橈神經(jīng)淺支，鈍性分離達(dá)骨膜并切開，到達(dá)骨折斷端后，將橈骨復(fù)位，與骨干成45°角鉆穿骨皮質(zhì)（此角度利于彈性髓內(nèi)針的插入），再穿過彈性髓內(nèi)針進(jìn)行固定，透視見尺骨自行復(fù)位，查復(fù)位后骨折位置良好，骨折穩(wěn)定切斷針尾，保留約 5 mm，埋入皮下軟組織。縫合傷口并覆蓋包扎無菌敷料，用石膏進(jìn)行外固定，手術(shù)術(shù)后復(fù)查（見圖四）。術(shù)后1.5個(gè)月復(fù)查，去除石膏指導(dǎo)患兒進(jìn)行前臂的功能運(yùn)動(dòng)，患者前臂功能恢復(fù)良好。患者手術(shù)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，見骨折愈合良好，給予患者取出內(nèi)固定物（見圖五）。
彈性髓內(nèi)針的直徑以達(dá)到骨干最窄處直徑的2/3至4/5為宜。在固定橈骨時(shí)，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支，橈骨固定采用逆行穿針，以免損傷橈神經(jīng)，當(dāng)針到達(dá)骨折端后，整復(fù)骨折端，向上穿針，針尖距離干骺端一定距離，避免影響尺骨的復(fù)位，當(dāng)尺骨穿針成功后，再將兩根針同時(shí)穿至干骺端，由于彈性髓內(nèi)針植入尺橈骨髓腔后，通過其在尺橈骨兩端及凸側(cè)與骨皮質(zhì)的接觸點(diǎn)，可起到“內(nèi)置小夾板”的作用。由于其彈性結(jié)構(gòu)，允許骨折斷端有理想的微動(dòng)，可加速骨折的愈合。手術(shù)過程中，不用暴露骨折斷端及分離骨折周圍的軟組織及骨膜，保護(hù)骨折周圍軟組織的完整及血運(yùn)順暢，避免了切開復(fù)位造成感染的機(jī)會(huì)。彈性髓內(nèi)釘主要的并發(fā)癥是針尾刺激反應(yīng)，程度較輕，取出髓內(nèi)釘后癥狀消失。彈性髓內(nèi)釘對(duì)于不穩(wěn)定和完全移位的前臂骨折尤為適合，可有效避免術(shù)后再移位。彈性髓內(nèi)釘能保持成角穩(wěn)定性、軸向穩(wěn)定性、側(cè)方穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，且手術(shù)時(shí)為閉合復(fù)位，不破壞骨膜，不影響局部血運(yùn)，不會(huì)導(dǎo)致骨生長(zhǎng)障礙，利于骨折愈合。骨折愈合后髓內(nèi)針的取出簡(jiǎn)單，損傷很小。
彈性髓內(nèi)針直徑的選擇很重要，針越粗產(chǎn)生的彈力就越大，固定就越牢靠，但插入的難度也隨之增大。彈性髓內(nèi)針尾端要求埋在骨骼的旁邊，可稍作折彎，以防止髓內(nèi)針滑入髓腔。尾端留置長(zhǎng)度要適中，尾端過長(zhǎng)易刺激皮膚，引起疼痛; 過短會(huì)引起骨折愈合后取出困難。如果出現(xiàn)兒童尺橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)雜性前臂骨折，無骨皮質(zhì)支撐性骨干骨折以及有明顯骨折感染病灶者等均不能應(yīng)用此方法。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為可以早期進(jìn)行功能鍛煉。微創(chuàng)具有損傷小、操作簡(jiǎn)單、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。
骨二科 錢鹍鵬
