近期，消化內(nèi)科成功開展了內(nèi)鏡下治療新技術(shù)——內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)。

ESD是指利用各種電刀對大于2cm的病變進行粘膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。這一技術(shù)可以實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準(zhǔn)確的病理診斷分期。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前疾病的首選方法。

內(nèi)鏡與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有侵襲性小的優(yōu)點，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。ESD與單純的電灼等其他內(nèi)鏡治療方法相比，具有可以獲得更完整的病理標(biāo)本；有利于明確腫瘤浸潤深度、分化程度、血管和淋巴浸潤情況；評估患者預(yù)后，并決定是否需要追加外科手術(shù)等優(yōu)點。

為了增加大家對內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）的了解，下面筆者通過幾方面的內(nèi)容，分述ESD的診療過程。

一、ESD適應(yīng)證:

理論上，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤程度較淺，采用內(nèi)鏡方法可以安全完整切除的消化道局部病變都是內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥。

（一） 早期食管癌及癌前病變

1、相關(guān)術(shù)語定義:

（1）早期食管癌定義：指病變局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜的，為M1期 ；病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，為M2期;病變浸潤黏膜肌層，為 M3期；病變浸潤黏膜下層的上1/ 3層 、中1/ 3層和深1/ 3層相應(yīng)分期為SM1，SM2和SM3。

（2）食管癌前病變定義：指業(yè)已證實與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。

2、食管病變ESD適應(yīng)證：

（1）大 于 15 mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變 ;（2）早期食管癌:結(jié)合染色、放大和EUS等檢查， 確定病變的范圍和浸潤深度，局限于M1、M2、M3或 SM1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高-中分化鱗癌；（3）伴有不典型增生和癌變的Barrett食管 ；（4）姑息性治療：侵犯深度超過SM1、低分化食管癌和心肺功能較差而不能耐受手術(shù)的高齡患者或拒絕手術(shù)者，需結(jié)合術(shù)后放療。

（二） 早期胃癌及癌前病變

1. 相關(guān)術(shù)語定義:

（1）早期胃癌定義:指病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（2）胃癌前病變定義：指業(yè)已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括胃黏膜上皮內(nèi)瘤變、腸化生等。

2. 早期胃癌的分型：

分為隆起型（0-I 型）；表淺病變型（0-II 型）和凹陷型（0-III型）。其中0-II型可分為3種亞型，即表淺隆起型（0-IIa） 、平坦型 （0-II b）和表淺凹陷型（0-IIc） 。

3. 胃部病變ESD適應(yīng)證:

（1）不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；（2） 腫瘤直徑小于或等于30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌；（3）腫瘤直徑小于或等于30 mm，無合并潰瘍存在的分化型SM1黏膜下癌;（4） 腫瘤直徑小于或等于20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌；（5）大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變 ；（6） 粘膜切除（EMR）術(shù)后復(fù)發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變；（7）高齡、或有手術(shù)禁忌證、或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。

（三）早期結(jié)直腸癌及癌前病變

1. 相關(guān)術(shù)語定義:

（1）早期結(jié)直腸癌定義:指病變局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（2）結(jié)直腸癌前病變定義：指業(yè)已證實與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病和與炎性腸病相關(guān)的異型增生及畸變隱窩灶(aberrant crypt foci，ACF)伴異型增生等。

2. 結(jié)直腸黏膜的腺管開口分型(pit-pattern分型）

分為5型：I型正常黏膜；II型炎性病變或增生性息肉；IIIs型（就是IIc型結(jié)直腸癌）：IIc型結(jié)直腸癌；III l型:管狀腺瘤，IV型:絨毛狀腺瘤；V型:癌 。

3.結(jié)腸病變 ESD適應(yīng)證:

（1）無法通過EMR實現(xiàn)整塊切除的、大于20 mm的腺瘤和結(jié)直腸早癌。術(shù)前需通過抬舉征、放大內(nèi)鏡或EUS評估是否可切除；?。?）抬舉征陰性（non-lifting sign positive）的腺瘤和早期結(jié)直腸癌；（3）大于10 mm 的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變，再次EMR切除困難的病變；（4）反復(fù)活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變。

二、ESD禁忌癥：

有嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙以及服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴禁行ESD，病變浸潤深度超過SM，為ESD的相對禁忌癥。

三、ESD操作步驟：

1.確定病變范圍和深度。2.標(biāo)記：確定病變范圍后，距病灶邊緣3-5mm處進行電凝標(biāo)記。對于上消化道病變，常進行標(biāo)記，對于界限清楚的下消化道病灶，可不標(biāo)記。3.黏膜下注射。4.切開。5.黏膜下剝離。6.創(chuàng)面處理：病變剝離后，創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理，可能發(fā)生滲血部位以熱凝鉗止血、氬離子凝固術(shù)等治療，必要時金屬夾夾閉。對于局部剝離較深或肌層有裂隙者，應(yīng)行金屬夾夾閉。7.術(shù)中并發(fā)癥的處理：術(shù)中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療，剝離過程中對發(fā)現(xiàn)裸露的血管進行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要。

此前科室為開展ESD，郭保華主任攜科室業(yè)務(wù)骨干多次于北京、上海、沈陽等大醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，并特邀沈陽軍區(qū)總醫(yī)院趙志峰教授手把手指導(dǎo)教學(xué)，截止到發(fā)稿之日起，我科已成功完成ESD治療術(shù)20余例，其中包括結(jié)腸早期癌變，結(jié)腸、胃的巨大扁平息肉，食管平滑肌瘤等，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，我們積累了寶貴的經(jīng)驗，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護理方面都有了長足的進步，逐漸形成了一套比較完整的流程。隨著科室的宣傳和患者的互相告知，越來越多的患者慕名而來，未來我科將為更多有ESD適應(yīng)癥的患者解除病痛，希望越來越多的人可以了解到該項技術(shù)，并從中受益。                      

消化內(nèi)科  馬升高