近期，消化內科成功開展了內鏡下治療新技術——內鏡粘膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)。
ESD是指利用各種電刀對大于2cm的病變進行粘膜下剝離的內鏡微創技術。這一技術可以實現較大病變的整塊切除，并提供準確的病理診斷分期。隨著內鏡器械的不斷發展，ESD已成為消化道早癌及癌前疾病的首選方法。
內鏡與傳統手術方法相比，具有侵襲性小的優點，充分體現微創治療的優越性。ESD與單純的電灼等其他內鏡治療方法相比，具有可以獲得更完整的病理標本；有利于明確腫瘤浸潤深度、分化程度、血管和淋巴浸潤情況；評估患者預后，并決定是否需要追加外科手術等優點。
為了增加大家對內鏡粘膜下剝離術（ESD）的了解，下面筆者通過幾方面的內容，分述ESD的診療過程。
一、ESD適應證:
理論上，沒有淋巴結轉移，浸潤程度較淺，采用內鏡方法可以安全完整切除的消化道局部病變都是內鏡治療適應癥。
（一） 早期食管癌及癌前病變
1、相關術語定義:
（1）早期食管癌定義：指病變局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜的，為M1期 ；病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，為M2期;病變浸潤黏膜肌層，為 M3期；病變浸潤黏膜下層的上1/ 3層 、中1/ 3層和深1/ 3層相應分期為SM1，SM2和SM3。
（2）食管癌前病變定義：指業已證實與食管癌發生密切相關的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。
2、食管病變ESD適應證：
（1）大 于 15 mm的食管高級別上皮內瘤變 ;（2）早期食管癌:結合染色、放大和EUS等檢查， 確定病變的范圍和浸潤深度，局限于M1、M2、M3或 SM1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據的高-中分化鱗癌；（3）伴有不典型增生和癌變的Barrett食管 ；（4）姑息性治療：侵犯深度超過SM1、低分化食管癌和心肺功能較差而不能耐受手術的高齡患者或拒絕手術者，需結合術后放療。
（二） 早期胃癌及癌前病變
1. 相關術語定義:
（1）早期胃癌定義:指病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。
（2）胃癌前病變定義：指業已證實與胃癌發生密切相關的病理變化，主要包括胃黏膜上皮內瘤變、腸化生等。
2. 早期胃癌的分型：
分為隆起型（0-I 型）；表淺病變型（0-II 型）和凹陷型（0-III型）。其中0-II型可分為3種亞型，即表淺隆起型（0-IIa） 、平坦型 （0-II b）和表淺凹陷型（0-IIc） 。
3. 胃部病變ESD適應證:
（1）不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；（2） 腫瘤直徑小于或等于30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內癌；（3）腫瘤直徑小于或等于30 mm，無合并潰瘍存在的分化型SM1黏膜下癌;（4） 腫瘤直徑小于或等于20 mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內癌；（5）大于20 mm的胃黏膜上皮內高級別瘤變 ；（6） 粘膜切除（EMR）術后復發或再次行EMR困難的黏膜病變；（7）高齡、或有手術禁忌證、或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌，拒絕手術者可視為ESD相對適應證。
（三）早期結直腸癌及癌前病變
1. 相關術語定義:
（1）早期結直腸癌定義:指病變局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。
（2）結直腸癌前病變定義：指業已證實與結直腸癌發生密切相關的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病和與炎性腸病相關的異型增生及畸變隱窩灶(aberrant crypt foci，ACF)伴異型增生等。
2. 結直腸黏膜的腺管開口分型(pit-pattern分型）
分為5型：I型正常黏膜；II型炎性病變或增生性息肉；IIIs型（就是IIc型結直腸癌）：IIc型結直腸癌；III l型:管狀腺瘤，IV型:絨毛狀腺瘤；V型:癌 。
3.結腸病變 ESD適應證:
（1）無法通過EMR實現整塊切除的、大于20 mm的腺瘤和結直腸早癌。術前需通過抬舉征、放大內鏡或EUS評估是否可切除； （2）抬舉征陰性（non-lifting sign positive）的腺瘤和早期結直腸癌；（3）大于10 mm 的EMR殘留或復發病變，再次EMR切除困難的病變；（4）反復活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變。
二、ESD禁忌癥：
有嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙以及服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴禁行ESD，病變浸潤深度超過SM，為ESD的相對禁忌癥。
三、ESD操作步驟：
1.確定病變范圍和深度。2.標記：確定病變范圍后，距病灶邊緣3-5mm處進行電凝標記。對于上消化道病變，常進行標記，對于界限清楚的下消化道病灶，可不標記。3.黏膜下注射。4.切開。5.黏膜下剝離。6.創面處理：病變剝離后，創面上所有可見血管進行預防性止血處理，可能發生滲血部位以熱凝鉗止血、氬離子凝固術等治療，必要時金屬夾夾閉。對于局部剝離較深或肌層有裂隙者，應行金屬夾夾閉。7.術中并發癥的處理：術中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療，剝離過程中對發現裸露的血管進行預防性止血，預防出血比止血更重要。
此前科室為開展ESD，郭保華主任攜科室業務骨干多次于北京、上海、沈陽等大醫院進修學習，并特邀沈陽軍區總醫院趙志峰教授手把手指導教學，截止到發稿之日起，我科已成功完成ESD治療術20余例，其中包括結腸早期癌變，結腸、胃的巨大扁平息肉，食管平滑肌瘤等，隨著手術例數的增多，我們積累了寶貴的經驗，在術前、術中及術后的護理方面都有了長足的進步，逐漸形成了一套比較完整的流程。隨著科室的宣傳和患者的互相告知，越來越多的患者慕名而來，未來我科將為更多有ESD適應癥的患者解除病痛，希望越來越多的人可以了解到該項技術，并從中受益。
消化內科 馬升高
