——記神經(jīng)外科一病房再次成功救治急性腦梗患者
近日，家住銀州區(qū)52歲的趙先生接連遭遇不幸，兩個多月的時間先后兩次路過鬼門關，經(jīng)歷了兩次急診手術。他先是在下班途中不小心出了車禍，造成右小腿骨折，隨后在術后康復期間又突發(fā)急性腦梗塞陷入昏迷。值得慶幸的是此時趙先生還未出院，這次意外就發(fā)生在病房，醫(yī)護人員沒有耽擱一分鐘時間，盡管病情兇險，但經(jīng)過多科會診緊急救治，趙先生最終成功獲救。
2018年8月9日晚上下班時間，趙先生開著自己的小車從單位回家，沒想到眼看就要到家了，卻在家門口遭遇了一場車禍。車子與迎面而來的大客車相撞，轟的一聲悶響，等他睜開眼，就看到右腿已經(jīng)血肉模糊扭曲變形。隨后，趙先生被緊急送至我院120急救中心。檢查中發(fā)現(xiàn)趙先生右小腿骨折，趕來會診的骨科一病房醫(yī)生龔箭緊急為其施行了骨折內(nèi)固定術，術后趙先生恢復良好。10月15日，已經(jīng)在病房住了66天馬上就要出院的趙先生再次發(fā)生意外，中午吃飯時還一切正常的他突發(fā)昏迷，驚恐的家人緊急呼叫醫(yī)護人員。急請神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會診，急診行頭部CT檢查，提示無出血，排除腦出血可能后，結合其他檢查考慮為大血管閉塞導致的急性腦梗塞。病人病情兇險，進展迅速。我院腦卒中急救綠色通道迅速開放，神經(jīng)外科醫(yī)生建議行急診腦血管造影術評估、急診取栓。目前，對急性腦梗塞最有效的治療方法是4.5小時內(nèi)靜脈溶栓治療和6小時內(nèi)血管內(nèi)介入取栓治療。與家屬交代病情，家屬簽字同意取栓治療并完善檢查后，趙先生發(fā)病不到1小時手術正式開始。造影術在有條不紊的操作下迅速完成，確診為左側頸內(nèi)動脈夾層（圖1）、左側大腦中動脈急性閉塞（圖2）。緊急開通左側大腦中動脈，取栓一次成功（圖3）。進一步對病因即左側頸內(nèi)動脈夾層進行處理，急診植入頸內(nèi)動脈支架，支架釋放后夾層穩(wěn)定（圖4），手術歷時1個小時順利結束。術后病人肢體肌力即達3級，神志清楚。經(jīng)過2周術后治療，趙先生恢復良好，僅遺留輕微的言語障礙。術后1個月，復查頭、頸部CTA，左側頸內(nèi)動脈夾層消失，血管通暢（圖5），左側大腦中動脈良好（圖6），病情平穩(wěn)，又轉(zhuǎn)回骨科一病房進一步康復治療。
圖1 圖2
圖3 圖4
圖5 圖6
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頸動脈夾層又稱CAD，是指頸部動脈內(nèi)膜撕裂導致血液流入其管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，繼而引起動脈狹窄、閉塞或動脈瘤樣改變，主要為頸內(nèi)動脈夾層和椎動脈夾層。
一、病因：非開放性創(chuàng)傷是發(fā)生頸部動脈夾層的重要危險因素。發(fā)生動脈夾層不一定與劇烈運動相關。其他一些因素也不容忽視，頸部按摩、咳嗽、擤鼻涕及某些體育活動如舉重、羽毛球、高爾夫球、網(wǎng)球及瑜伽等都可能導致CAD。
二、臨床表現(xiàn)多樣，局部癥狀以腦神經(jīng)受累多見，繼發(fā)的腦血管病可導致嚴重神經(jīng)功能缺損，缺血性卒中是CAD患者最常見的腦血管病變類型，偶致蛛網(wǎng)膜下腔出血。
三、輔助檢查：CAD的診斷很大程度上依賴醫(yī)學影像學技術的運用。常用技術包括超聲、CT、磁共振（MRI）及腦血管數(shù)字減影造影（DSA）。
四、治療：由于CAD可導致不同的臨床病變，包括腦神經(jīng)病變、急性缺血性卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血等，因此治療方案依不同疾病而定。
1、溶栓治療：靜脈溶栓是治療缺血性卒中的有效方法,現(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5 h內(nèi)運用靜脈rtPA治療CAD所致急性缺血性疾病是安全的。
2、抗血小板/抗凝治療：在缺血性卒中的治療中，抗血小板治療的重要作用在于預防早期卒中復發(fā)。
3、血管內(nèi)治療或手術治療：在積極藥物治療基礎上仍有缺血性事件發(fā)生，可考慮血管內(nèi)介入治療或手術治療。
五、預防：盡管大多數(shù)CAD患者并沒有常見的腦血管病危險因素，但某些腦血管病危險因素仍然是CAD的危險因素，如高血壓、口服避孕藥、結締組織疾病等，除血管自身因素外，誘發(fā)因素在CAD的發(fā)生中不容忽視。在控制危險因素的基礎上，應同時避免各種誘發(fā)因素，如不適當?shù)臋C械外力。
神經(jīng)外科一病房 趙德強
