近日，69歲的王大娘因“雙膝關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重十余年”就診于我院骨科三病房。十年前，老人雙膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛癥狀，活動(dòng)后可暫時(shí)緩解，但活動(dòng)過(guò)多疼痛反而加重，王大娘一直沒(méi)太重視，自以為是年齡大了的原因，疼時(shí)就吃一些止痛藥，期間還用過(guò)一些民間偏方，但癥狀一直沒(méi)有有效緩解，反而隨著年齡的增長(zhǎng)越來(lái)越重，最終因疼痛導(dǎo)致無(wú)法正常行走，這才來(lái)我院就診。入院后孫波主任耐心詢問(wèn)病史，詳細(xì)查體，DR結(jié)果示：雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4期（圖1），根據(jù)病人具體情況，經(jīng)與患者商議決定為王大娘行同期雙側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（圖2），手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，經(jīng)康復(fù)鍛煉，現(xiàn)已恢復(fù)至正常的活動(dòng)量和生活。
膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一般臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，常發(fā)生于晨間，活動(dòng)后疼痛反而減輕，但如活動(dòng)過(guò)多，疼痛又可加重。另一癥狀是關(guān)節(jié)僵硬，常出現(xiàn)在早晨起床時(shí)或白天關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持一定體位后，檢查膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)腫脹、壓痛，活動(dòng)時(shí)有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴(yán)重者可有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。
近年來(lái)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者逐年增多，而且日益年輕化，由于對(duì)這個(gè)疾病的不了解，很多長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛的患者并沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范治療。臨床上經(jīng)常會(huì)遇到兩種極端患者，一種是病情還比較輕，就吃止痛藥，以為挺過(guò)去就沒(méi)事了；另一種是病情已經(jīng)很嚴(yán)重了，需要手術(shù)治療，但對(duì)手術(shù)存在誤解，甚至寧愿嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也不愿接受手術(shù)治療。
那么，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)如何治療？是保守治療還是手術(shù)治療？
治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要目的是緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)，原則上應(yīng)遵循階梯治療，即根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，選擇合適的保守或手術(shù)治療。
一、保守治療
鍛煉+理療：剛剛有癥狀，癥狀間斷發(fā)生，程度較輕的時(shí)候適合保守治療，避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重增大的動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)，例如爬山、爬樓、下蹲、跪地等。同時(shí)加強(qiáng)大腿肌肉力量的訓(xùn)練，比如直腿抬高練習(xí)。再輔助物理治療，比如熱敷、理療，很多輕癥的病人通過(guò)上述治療就可以達(dá)到減輕癥狀、延緩發(fā)展的目的。
藥物+減負(fù)：對(duì)于通過(guò)上述治療后疼痛癥狀緩解不滿意的病人，可以間斷加用消炎鎮(zhèn)痛類的藥物，再輔以拐杖減輕關(guān)節(jié)的負(fù)重。如果通過(guò)這些保守治療措施能夠緩解或控制關(guān)節(jié)疼痛，就不需要手術(shù)治療。
二、手術(shù)治療
如果服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物后疼痛仍然緩解不滿意，或者藥物雖有效，但一旦停藥就疼痛明顯，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量的時(shí)候需要考慮手術(shù)治療了。手術(shù)治療主要包括微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、單髁表面置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，每個(gè)手術(shù)都有適應(yīng)癥，主要參考骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。
微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，主要適用于關(guān)節(jié)有游離體絞鎖或半月板損傷，而關(guān)節(jié)磨損程度還不算嚴(yán)重的病人。
單髁表面置換術(shù)，主要適用于中到重度關(guān)節(jié)磨損，但磨損尚且局限于脛股關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)間室、畸形較輕的病人，單髁表面置換手術(shù)相對(duì)較小，不改變關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)方式，恢復(fù)快，效果好。
全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，適用于重度的關(guān)節(jié)磨損、嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形的病人，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)到目前來(lái)講是比較成熟的手術(shù)技術(shù)，而且也只是關(guān)節(jié)表面的置換，所以不必過(guò)分畏懼手術(shù)，但膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是對(duì)手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求極高的手術(shù)，需要到專業(yè)醫(yī)院治療。
三、預(yù)防及鍛煉
隨著生活水平的提高及日常生活中的不良行為影響，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也日益年輕化，所以對(duì)膝關(guān)節(jié)的日常保護(hù)應(yīng)及早進(jìn)行，盡早干預(yù)。
1、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)對(duì)于我們來(lái)說(shuō)未必都是好事，如果選擇不適合自己的運(yùn)動(dòng)，常做一些傷害膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，例如長(zhǎng)期堅(jiān)持爬山及最近流行“暴走”的運(yùn)動(dòng)方式，不僅達(dá)不到運(yùn)動(dòng)效果，反而會(huì)加重膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。建議選擇比較柔和的運(yùn)動(dòng)，比如打太極、游泳、騎自行車等運(yùn)動(dòng)方式。
2、注意膝關(guān)節(jié)保暖，盡量穿長(zhǎng)褲，不要把膝關(guān)節(jié)直接暴露在冷空氣中。
3、熱敷：改善血液循環(huán)，減輕膝部不適，緩解膝部疼痛和肌肉痙攣，減輕腫脹，熱敷以濕敷為好，但注意如果關(guān)節(jié)有紅腫時(shí)應(yīng)停止熱療。高血壓、心臟病者慎用，夏天氣溫高時(shí)更需要注意（急性期停止熱敷）。
4、減輕體重：肥胖會(huì)誘發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，肥胖女性的發(fā)病率是正常體重的4倍，因此對(duì)肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減輕體重，減少關(guān)節(jié)的承重，即使減去很少的重量也可以明顯的緩解疼痛。
5、合理使用支具：護(hù)膝、彈性繃帶、增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使重量遠(yuǎn)離受關(guān)節(jié)炎影響的膝關(guān)節(jié)，為整個(gè)膝部提供支撐力。
6、加強(qiáng)膝部力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉：如直腿抬高及負(fù)重直腿抬高練習(xí)，坐位垂膝擺動(dòng)屈伸練習(xí)，跪位屈膝練習(xí)等方法，可以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，使關(guān)節(jié)更穩(wěn)定、減少疼痛。
骨科三病房 宮 宇
